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UN
PASO HACIA LA DESCENTRALIZACIÓN O HACIA LA PRIVATIZACIÓN
El proceso
transferencial se desarrolla en unas condiciones determinadas que el
gobierno y la mayoría de las fuerzas políticas y sindicales eluden
afrontar, y que determinarán significativamente sus resultados y
consecuencias.
El que se hallen sin
desarrollar aspectos básicos de la Ley General de Sanidad -que van
desde la Alta Inspección (entidad que velaría por la calidad de la
atención sanitaria en todas las CCAA y por el cumplimiento de los
objetivos generales del Sistema Nacional de Salud-SNS), hasta temas de
participación, pasando por el establecimiento de ratios de población
por profesional de la sanidad-, en un marco de ausencia de
planificación general, sin un análisis de partida de la situación ni
la realización de un Plan Integrado de Salud, apunta a que en los
próximos procesos de transferencias primarán los aspectos
economicistas, como ya sucedió en los realizados hasta la fecha,
desplazando éstos a los temas sanitarios de fondo (garantía de las
prestaciones sanitarias, desigualdades territoriales, necesidades de
salud generales y diferenciación territorial, necesidades de
equipamientos, condiciones laborales y adecuación de plantillas, etc.),
y a la articulación de una participación real de la población y de
los trabajadores del sector.
FINANCIACIÓN
Aunque la negociación del
nuevo modelo de financiación de la sanidad pública corre por cauces
administrativos diferentes del proceso de transferencias, su impacto
sobre las mismas obliga a tratarlo simultáneamente, ya que dependiendo
del tipo de financiación y de la cuantía de los fondos repartidos, se
producirán toda una serie de modificaciones que orientarán el modelo
sanitario y sus perspectivas futuras. Se espera, si se alcanza un
acuerdo entre el gobierno y las diferentes CCAA, que el nuevo pacto de
financiación entre en vigor el 1 de enero de 2002 -con anterioridad a
la culminación de un proceso de transferencias que supondrá la
liquidación formal del INSALUD, y que en Madrid se estima que concluya
antes de finalizar dicho año-, teniendo vigencia hasta el 31 de
diciembre de 2006. Para el Sindicato de Sanidad de Madrid de CGT,
existen 4 aspectos esenciales:
1. Suficiente
asignación de fondos a la sanidad pública para atender con garantías
y calidad las necesidades de salud de la población. Dependiendo de la
transmisión de fondos que acompañe a las transferencias sanitarias se
establecerán las políticas de salud, se estructurarán los servicios,
se definirán las políticas de personal y se proyectarán en el futuro
las prestaciones e infraestructuras de cada Comunidad Autónoma (CCAA),
resultando más perjudicadas las Comunidades que partan con mayor
déficit en infraestructuras y medios. Sin una financiación suficiente,
tenderá a agudizarse el deterioro generalizado de la sanidad pública,
deterioro que responde a intereses económicos privados al servicio de
los que la Administración ha tomado las oportunas decisiones políticas
y que ha desembocado en una situación caracterizada por las graves
restricciones de personal, la masificación y la falta de desarrollo del
modelo de Atención Primaria, la existencia de listas de espera
inasumibles, la degradación hospitalaria, etc. La única manera de
impulsar un modelo público sanitario y corregir estas deficiencias,
sería el establecimiento de un PLAN ECONÓMICO EXTRAORDINARIO que,
además, abordase las importantes desigualdades territoriales
existentes. Según diversos estudios debería INCREMENTARSE EL GASTO
SANITARIO EN UN 1 PUNTO DE PIB (Producto Interior Bruto), alcanzando en
dos años un incremento de los presupuestos destinados a sanidad de 1´5
billones de pts, para, posteriormente, vincular el crecimiento del gasto
sanitario al crecimiento del PIB real. Este Plan debería concretarse
previamente a la finalización del proceso de transferencias, al igual
que debería establecerse la creación de un fondo sanitario anual
destinado a corregir las desigualdades que la propia dinámica del
sistema vaya generando. Sin embargo, y aunque no parece lógico
restringir entre los bienes de consumo los gastos destinados a un bien
superior como es la sanidad, ni parece juicioso mantener unos elevados
niveles de consumo y emprender medidas que incidan negativamente en la
esperanza de vida de la población o en sus niveles de salud, el
gobierno no contempla plan futuro alguno en este sentido. Los
Presupuestos Generales del Estado (PGE) para el 2001 siguen la tónica
de contención del gasto público de los últimos años (mientras los
ingresos del Estado se incrementan por encima del 6´5%, los gastos
aumentan tan sólo un 4´5%), y las autoridades públicas se vanaglorian
de haber alcanzado el déficit cero en sus presupuestos y de haber
"saneado" financieramente el Sistema Nacional de Salud, sin
tener en cuenta los costes sociales de esas medidas y la degradación a
que han sometido al sistema sanitario público.
Por ello, todo apunta, si
no se ejercen las presiones suficientes en sentido contrario, a que la
finalización del proceso de transferencias iniciará un período
caracterizado por la tendencia a mantener una financiación general
básica, y en ese sentido restrictiva, pudiendo aumentar cada Comunidad
Autónoma sus fondos a través del incremento de sus impuestos, lo que a
su vez tenderá a aumentar las desigualdades territoriales en beneficio
de las CCAA más ricas y a acentuar los riesgos de una limitación y
disparidad de las prestaciones sanitarias gratuitas.
2. Utilización de
dichos fondos y control público (con intervención de los ciudadanos)
de cómo se gastan. Hechos como la entrega de 1.600 millones de pesetas
a la Fundación Hospital de Alcorcón o de 10.000 millones a la
Fundación Jiménez Díaz para evitar su quiebra y sin acompañarse de
las medidas oportunas para rectificar el tipo de gestión causante
(sujeta al derecho privado), o el incremento de los fondos sanitarios
destinados a los conciertos con la sanidad privada en los PGE para el
2001 (por encima del crecimiento sanitario porcentual para dicho año),
o la propia política del medicamento, nos hacen pensar que sin ese
control el aumento de los gastos sanitarios -en caso de lograrse- no
encubrirían otra cosa que la transferencia de dinero público a las
arcas privadas, sin compensación en mejoras de las prestaciones e
infraestructuras sanitarias públicas y gratuitas.
Cuando nos referimos
a participación ciudadana lo hacemos en un sentido totalmente diferente
de las concepciones al uso en la Administración o en la mayoría de los
círculos políticos y sindicales. Estas concepciones tienen una visión
individualista, mercantilista y restrictiva de la misma y de los temas
sobre los que puede establecerse, por ello no se han abierto cauces
efectivos organizativos para que discurra dicha participación, ni se
les ha dotado de capacidad para que el ciudadano pueda incidir en la
toma de decisiones, como queda patente en la falta de voluntad política
para desarrollar la Ley General de Sanidad en este sentido, no
constituyéndose los Consejos de Salud en sus diferentes niveles. La
participación real y el control de ciudadanos y trabajadores del
sector, en unos momentos caracterizados por la disminución del papel
regulador del Estado, es la única garantía de proceder a una
utilización adecuada del presupuesto sanitario.
3. Un tercer aspecto,
es si la financiación de las diferentes CCAA debe establecerse
capitativamente (según la población cubierta), o si deben introducirse
elementos correctores, como la distribución por edades (mayores de 65 y
menores de 14 años), la morbimortalidad, el nivel socioeconómico, la
dispersión poblacional, los recursos sociosanitarios disponibles, etc.
Dependiendo de la vía a seguir, se realizará o no un reparto más
equitativo de la financiación.
Ya en el Acuerdo de
Modernización del SNS (12/97), el gobierno del PP, con los apoyos de
CIU, PNV y CC, optaron por una financiación meramente capitativa, y
ésta sigue siendo la tendencia imperante, sin recoger ningún criterio
corrector de las actuales desigualdades territoriales, fruto de la
desigual dotación sanitaria que ha tendido a concentrarse en los
grandes núcleos urbanos y en las zonas mas desarrolladas
económicamente. Bajo la pretensión de la objetividad en el reparto de
los fondos sanitarios, se olvidan las diferentes posiciones de partida y
se condena a las CCAA con menores niveles de renta, que son las que
presentan mayores necesidades de salud de la población. Éstas,
carecerán en el futuro de los medios económicos para equilibrar su
situación, haciéndolas aún más dependientes de los centros más
potentes que, a través del pago por la atención a desplazados,
absorberán además parte de sus fondos, agudizando el problema.
4. Un cuarto aspecto,
se centra en si la financiación sanitaria a las CCAA transferidas debe
incluirse en el modelo general de financiación autonómica, para que
éstas repartan los fondos entre las distintas consejerías
(financiación generalista), o debe realizarse directamente desde los
PGE (financiación finalista).
Si la financiación general
de las CCAA incluyera el presupuesto sanitario (cuenta con los apoyos
del gobierno, a través de su Ministerio de Hacienda, del informe anual
del Senado, de la mayoría de las CCAA y de las formaciones políticas;
el PSOE muestra reticencias a un modelo único de financiación,
manteniendo una u otra postura dependiendo de la Autonomía que se trate
y del sector interno de este partido que se exprese, dado que existen
posiciones que optan por reducir el compromiso público sanitario; IU,
FADSP y la mayoría de los sindicatos se decantan por la financiación
finalista), se correrían diversos riesgos:
- Se mezclaría el
dinero destinado a garantizar las prestaciones sanitarias, a mantener el
funcionamiento de hospitales o centros de salud y las plantillas, con el
destinado a carreteras y obras públicas, a la enseñanza, al empleo,
etc., y el reparto de los fondos públicos sanitarios no correría a
cargo del gobierno central sino de los gobiernos autonómicos. El
gobierno central eludiría sus responsabilidades traspasándolas a los
gobiernos autonómicos y serían las diferentes consejerías de éstos
las que compitiesen por la captación de fondos, dependiendo la
financiación sanitaria del peso político de cada Consejería de Salud
en su Comunidad Autónoma o de los intereses concretos de los gobiernos
autonómicos en cada momento, lo que podría suponer pérdidas
económicas en materia sanitaria, cosa imposible cuando vienen como
capítulo cerrado desde el Ministerio de Hacienda. Quienes defienden
esta modalidad no dejan lugar a la duda sobre los intereses que
persiguen, al argumentar que de esta manera podrían propiciar un mejor
control del déficit de las autonomías y facilitar que se cumpla el
objetivo del déficit cero (no debemos olvidar que el presupuesto
sanitario supone entre el 30 y el 40% de los presupuestos autonómicos),
o defender que existan unas asignaciones básicas procedentes de los PGE
y que las autonomías que quieran gastar más puedan recaudar para
hacerlo.
- Es un tipo de
financiación que no tiene en cuenta las necesidades especificas de
salud de la población ni las grandes diferencias en lo referente a
recursos económicos de cada Comunidad. La actual estructura territorial
unida a este modelo de financiación, basada en la corresponsabilidad
fiscal, situaría al borde del colapso a diversas CCAA que carecen de
capacidad para mantener sus propios servicios sanitarios,
acrecentándose las actuales desigualdades sanitarias.
- Impediría una
planificación general y el establecimiento de objetivos y criterios
comunes, al ser sustituida una política sanitaria general a todo el
Estado por múltiples políticas sanitarias definidas en cada Comunidad,
que dependiendo del criterio o las prioridades económicas de cada
momento tenderían a separarse paulatinamente. Una vez adoptado este
tipo de financiación, el Estado carecería de potestad ante la
diversidad de competencias de las autonomías en materia de sanidad
interior (las condiciones económicas, las inversiones, la universalidad
y gratuidad del sistema, dependerán de la voluntad de las diferentes
CCAA), lo que, en ausencia de mecanismos de control social, supondría
la fragmentación del propio sistema y podría poner en grave riesgo la
protección sanitaria como derecho social universal, ya que una
fragmentación sanitaria sin estos órganos de control hace al sistema
más vulnerable frente al sector financiero y las cada vez más
poderosas compañías privadas que operan en la sanidad.
- Dificultaría la
coordinación de un sistema dispar y altamente diferenciado (diferentes
políticas y enfoques de uso sanitario, desigual distribución de los
recursos materiales y de personal, diferentes objetivos y prestaciones,
ya que cada Comunidad tendrá las prestaciones básicas y aquellas que
desee o pueda financiarse, a tenor del Acuerdo de Modernización del
Sistema Nacional de Salud de diciembre de 1997), y aún cuando el Estado
tenga una competencia de coordinación ésta no puede sustituir
unilateralmente las capacidades que poseen las CCAA, lo que incidirá
negativamente sobre la eficacia del sistema, al perderse la garantía de
que determinadas acciones puedan generalizarse para lograr los objetivos
deseados. Esto afectaría, por ejemplo, a la gestión de las listas de
espera, a la equidad en el acceso a los diferentes servicios, a la
atención a grupos de patologías de baja prevalencia, etc.
- Tenderían a
incrementarse los costes añadidos por duplicidades en servicios que por
diversos motivos, sanitarios y económicos, es preferible mantener
centralizados, ya que es previsible que cada Comunidad intente mantener
la autosuficiencia de recursos para evitar las pérdidas de capital que
supondría el pago de desplazados, pudiendo mantener en algunos
servicios actividades por debajo de lo recomendable para garantizar la
calidad de la atención. El problema real, por tanto, es hasta donde
llevar la descentralización sin perder eficacia y aumentar costes
evitables que no repercutirán positivamente sobre la salud de la
población. Hay suministros cuya adquisición conviene realizar por
Comunidades o incluso por centros, y otros donde la compra centralizada
genera un importante ahorro (la alta tecnología, por ejemplo, impone
precios más elevados en compras limitadas o si no se enfrentan a un
comprador único).
La financiación finalista
(partidas cerradas que parten del Ministerio de Hacienda y que las CCAA
no pueden alterar), elude la mayor parte de los riesgos descritos
anteriormente y es una garantía para el conjunto de la población
-máxime en las Comunidades más pobres, para los estratos sociales más
débiles económicamente, en las zonas rurales y más deprimidas, para
las patologías menos frecuentes, etc.-, lo que la hace más
proteccionista. Supone, a su vez, una dificultad añadida para el
desmantelamiento del sistema público y para imponer políticas
restrictivas de plantillas y desreguladoras de las condiciones
laborales. Se trata de un modelo de financiación, al partir de los PGE,
más transparente, medible y comparable entre las diferentes CCAA, lo
que la hace ser más equitativa que el modo anteriormente
descrito.
Este Sindicato entiende que
la financiación sanitaria debe tener un marco propio por ser la salud
un bien de primer orden, y debe tener un carácter redistributivo y
garantista de la equidad en el acceso a las prestaciones. Apostamos por
la descentralización, entendida ésta como un mecanismo para facilitar
la participación, acercar la toma de decisiones a la ciudadanía, y
para que trabajadores y población ejerzan el control que les
corresponde. Descentralizar no significa fragmentar, su objetivo sería
cubrir las necesidades sanitarias de la población en situaciones
diferenciadas, pero el nuevo modelo de financiación que amenaza
imponerse unido al proceso concreto de transferencias iniciado,
fragmenta el actual sistema sanitario y ataca directamente su papel
igualitario y redistributivo.
MODELO,
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA DE LA CAM
La CAM apuesta
decididamente por un modelo sanitario mixto público/privado,
caracterizado por la separación de las funciones de financiación,
compra y provisión de servicios, donde la autoridad sanitaria sería la
propia Consejería de Sanidad:
1. La financiación sería
pública y generalista (mezclada con el resto de la financiación de la
Comunidad), decidiendo las asignaciones destinadas a sanidad el gobierno
de la CAM.
2. La provisión de
servicios se estructuraría de forma más complicada: los servicios
procedentes de la propia Comunidad se agruparían en el Servicio
Madrileño de Salud (SMS) y los procedentes del INSALUD en el Instituto
Madrileño de la Salud (IMSALUD), transformando ambos, "para ganar
en flexibilidad", en entidades públicas de derecho privado, lo que
significaría de hecho la privatización de la gestión máxima de los
servicios de procedencia pública y orientaría el futuro de la gestión
de los servicios que coordinasen. La provisión de servicios también
procedería del sector privado, teniéndose previsto potenciar su papel
a través de incrementar las partidas destinadas a aumentar de forma
importante los conciertos con la privada, e impulsar el desarrollo de la
misma como medio de "estimular la competencia en el sistema al
fijar una referencia comparativa y una amenaza". De ahí las
negociaciones con UNESPA, la patronal de las aseguradoras, y el
ofrecimiento de diálogo a otras compañías que no estén en esa
organización, con el objetivo de alcanzar acuerdos sobre las
condiciones que permitan su contratación (criterios de acreditación) y
la forma de ser complementarias con la pública, es decir, sobre el tipo
de servicios que les sería más rentable desarrollar. Por tanto, el
Plan de la Consejería de Salud es "optimizar todos los recursos
sin preocuparse de que sean públicos o privados" y no sólo en el
aspecto sanitario sino también en los administrativos que acompañan al
anterior.
3. El Servicio
Regional de Salud (SRS) sería el ente asegurador y comprador de
servicios, ya sean públicos o privados; es decir, sería el
intermediario entre la financiación de la Consejería de Salud y los
centros provisores de servicios sanitarios. Esto significa, en palabras
del gerente del SRS, que la población "deja de pertenecer o
depender de un hospital o centro de salud para hacerlo del SRS, que
será el organismo encargado de vehiculizar sus preferencias y la
disponibilidad de centros", hechos de los que dependerá la
contratación de servicios y, por tanto, la financiación de los mismos
("el dinero sigue al cliente"), lo que supondría restringir
el papel que actualmente juega el proveedor de los servicios sanitarios
y limitar su financiación a la población que se le remita y al
cumplimiento de objetivos. Para llevar estas tareas a cabo se crearía
una red de Agencias Sanitarias, que se encargarían, por una parte, de
facilitar al paciente "la información necesaria para que elija
entre la oferta disponible -pública o privada- el centro donde quiere
ser atendido" y, por otra, de "gestionarle el acceso a la
atención", privando este esquema de sentido a la zonificación
sanitaria. Es decir, se encargarían de contratar realmente la
provisión de servicios a través del reparto de la población a los
diferentes centros públicos o privados integrados en el sistema. Esto
supone que serían los organismos canalizadores de la financiación
concreta a los centros, dado que éstos se financiarían según los
procesos atendidos. Su funcionamiento sería similar al de las agencias
de viajes, que se encargan de contactar con los mayoristas y contratar
sus servicios, y los resultados también serían similares (dependencia
real directa de estas agencias de mayoristas concretos o canalización
de la demanda en base a ventajas económicas que no trascienden a los
viajeros, y desconocimiento real de lo que están ofertando o engaño
interesado al no corresponderse lo anunciado con la realidad).
4. Tanto la Consejería de
Salud como la gerencia del Servicio Regional de Salud de la CAM, han
manifestado en repetidas ocasiones ser fervorosos admiradores de las
Nuevas Formas de Gestión (NFG) y de extender el derecho privado a los
centros sanitarios, poniendo recientemente como ejemplo los logros de la
Fundación Hospital Alcorcón ("del total de la cirugía practicada
en el centro, el 62% corresponde a cirugía mayor ambulatoria"), y
eludiendo sus problemas de financiación, el coste real del centro, el
que reúna el mayor número de quejas de todos los centros gestionados
por el INSALUD y la tendencia a aplicar una selección de riesgos
negativa (derivar los casos menos rentables económicamente a otros
centros), o la ineficacia e ineficiencia y las posibles corruptelas
contenidas en el último informe del Tribunal de Cuentas.
El freno que las
autoridades sanitarias pusieron recientemente a la extensión de las
Fundaciones Públicas Sanitarias a los centros ya constituidos (sin
hacer referencia al resto de Nuevas Formas de Gestión -NFG- ni al
régimen jurídico que adoptarán los centros de nueva creación, que
mayoritariamente funcionan con personal laboral), no significa que hayan
variado los objetivos de transformación de la gestión de los mismos,
como pone de manifiesto que los dos órganos que agrupen la provisión
pública de servicios en la CAM vayan a estar sujetos al derecho
privado. Se trata de una adaptación de las vías para llegar al mismo
fin tras los malos resultados de sus experiencias piloto. Las NFG han
sido incapaces de controlar su propio gasto en las actuales
circunstancias, precisando la mayoría créditos extraordinarios, lo que
amenazaba el objetivo prioritario del gobierno de reducir el gasto
público y alcanzar el déficit cero, y eso sin mencionar los problemas
sanitarios ocasionados por sobreexplotación (infecciones en los
quirófanos de MEDTEC), las condenas por abuso en las jornadas de
trabajo (Manacor), los problemas suscitados en los centros de gestión
directa con los jefes de servicio o con el estamento médico que
reclamaba seguridad ante los riesgos que entrañan estas NFG, o la
alarma social despertada. Es evidente que sin el desarrollo de la
contabilidad analítica y sin establecer los costes por proceso con las
debidas correcciones que permitan establecer fiablemente costes por
servicio, será imposible establecer un mecanismo de facturación no
sólo entre Comunidades y centros sino entre los propios servicios de un
mismo centro, lo que impedirá avanzar con garantías en la
empresarialización de los mismos.
La Administración ha entendido que
puede lograr sus objetivos eludiendo los problemas descritos y que son
precisos pasos previos para adecuar a todo el sistema a las condiciones
necesarias para imponer su pseudomercado sanitario. Las direcciones
territoriales del INSALUD coinciden con la del Servicio Regional de
Salud de la CAM, en que las Unidades Clínicas son un modelo más
versátil que los Institutos Clínicos de cara a imponer una nueva
cultura profesional y laboral, y que la extensión de la Gestión
Clínica como nueva organización del trabajo es una prioridad,
facilitando su desarrollo acometer en un futuro próximo la creación de
Institutos Clínicos sujetos al derecho privado con mayores garantías.
5. En cuanto a la
creación de infraestructuras, las autoridades sanitarias de la CAM no
contemplan ampliaciones de los servicios sanitarios ni nuevas
construcciones de hospitales, y dejan claro que en el caso hipotético
de edificar un nuevo hospital, se precisaría el compromiso de los
ayuntamientos afectados para sufragar buena parte de su financiación.
Si el gobierno central imprime a los procesos de transferencias a las
CCAA un carácter restrictivo en el reparto de fondos y generoso en la
transmisión de riesgos políticos que hasta ahora corrían a su cargo,
las CCAA, conocedoras del riesgo que supone un bajo presupuesto, bien
por tener que imponer una serie de duras medidas restrictivas sanitarias
y laborales, o bien por tener que aumentar los impuestos para suavizar
dichas medidas, pretenden transmitir responsabilidades y riesgos
(desgaste político) a los ayuntamientos.
La reorganización de
los servicios se realizará tendiendo a la optimización de los recursos
existentes y procediendo a incorporar la oferta privada a la
financiación pública antes de proceder a crear nuevas
infraestructuras, concentrando, además, la atención hospitalaria en
grandes centros, ya que los hospitales pequeños y medios son más
vulnerables económicamente en un medio competitivo (se refieren a sus
debilidades en la lucha por captar clientes y financiación, dado su
menor presupuesto y su dificultad para liberar partidas destinadas a
esos fines).
En cuanto a la
ordenación de las prestaciones, tienden a desarrollar el Acuerdo de
Modernización del SNS y se encuadran entre las voces más exigentes
para que se desarrolle de forma inmediata un catálogo de prestaciones
básicas gratuitas del Sistema Nacional de Salud, que podría ser
ampliado posteriormente por las CCAA si corren con su financiación, y
para establecer limitaciones a la inclusión de nuevas prestaciones, de
tal manera que la inclusión de nuevas tecnologías debería superar un
proceso de evaluación y se financiarían, preferentemente, por vías
alternativas (impuestos especiales, copago,...). Todo ello supone que la
finalización del proceso de transferencias marcará el inicio del
declive en cuanto a prestaciones gratuitas se refiere, iniciándose su
progresiva limitación, la variación de derechos según lugar de
residencia, y el encarecimiento de las nuevas inclusiones.
CONSECUENCIAS
Este proyecto
sanitario en su conjunto supone:
- Un avance en la
variación del enfoque del sistema sanitario, para ser tratado como un
sector productivo más de la economía, sometiéndole a las leyes del
mercado y la competencia, lo que implica abandonar el concepto de
"beneficio y rentabilidad social" por el de "beneficio y
rentabilidad económica", y la sustitución de una planificación
según necesidades sanitarias de la población por otra en base a la
productividad de los servicios prestados (evidentemente y en estas
circunstancias es imposible abordar una planificación sanitaria
global). Las características de la atención sanitaria, como bien
esencial y servicio básico ineludible e inexcusable, le imprimen la
tendencia a consumir importantes recursos económicos y a ser un sector
deficitario, como consecuencia del aprovechamiento de los nuevos
descubrimientos y el uso de una tecnología cada vez más avanzada, en
manos, fundamentalmente, privadas (elaboración y distribución), y como
resultado de los logros positivos sobre la esperanza de vida de la
población. Variar la organización y la gestión sanitaria con una
finalidad economicista, en un marco de políticas restrictivas del gasto
público y de extensión de las leyes del mercado a los servicios
públicos, supondrá transformar al usuario en un productor de
beneficios económicos y dividir a la población en grupos según su
capacidad de producir o no dichos beneficios, con las consiguientes
consecuencias negativas iniciales sobre los sectores de población no
rentables y la repercusión, antes o después, sobre los niveles de
salud del conjunto de la sociedad. La entrada del sector privado va a
generar, a su vez, el incremento de flujos de fondos públicos hacia
este sector, bien directamente (aumento de los conciertos) o bien a
través de la lógica de reducir las prestaciones públicas gratuitas,
lo que supondrá la derivación obligada como único recurso de hacer
frente a determinados problemas de salud hacia el consumo privado. A su
vez, el mercado sanitario resultante, aunque imperfecto (se teorizan
como "cuasimercados"), colocará de nuevo al hospital y a los
aspectos meramente curativos y reparadores en el centro del sistema,
dado que utilizan tecnología y medios más cualificados y sofisticados,
moviendo más dinero y haciendo más rentable su actuación. El mercado
introduce tal inmediatismo en las relaciones, que tiende a eliminar las
inversiones a largo plazo por poco seguras e irrentables, máxime si son
actividades que reducen el consumo en otras áreas, relegando todo tipo
de actividades de prevención y promoción de la salud, y buena parte de
la actividad rehabilitadora (por ejemplo, entre los ancianos). Esto
supone la liquidación de hecho de la Atención Primaria, que mueve
mucho personal, escasa dotación técnica y precisa de inversiones que
se rentabilizarán a largo plazo, y porque la intención del mercado no
es disminuir las intervenciones evitables, sino incrementar aquellas que
puedan generar ingresos económicos. La nueva atención
extrahospitalaria, que ya está sustituyendo a la Atención Primaria, se
centrará en limitar el acceso a actividades no rentables y favorecer la
rentabilidad de las actividades hospitalarias, partiendo de que los
grandes negocios se hacen en el hospital y transformándose en el brazo
de éste fuera de su recinto. De ahí, por ejemplo, los nuevos enfoques
en cuanto a la visita domiciliaria, que responden más que a actividades
propias de Atención Primaria a facilitar el índice de rotación de
camas, sin tener en cuenta los riesgos y complicaciones que puedan
aparecer, y sin cuantificar los reingresos y los posibles gastos
añadidos (en caso de reingreso, éste será tratado estadísticamente
como nuevo ingreso).
- La entrada
masiva del sector privado en el acceso a la financiación pública en
pie de igualdad con los centros de procedencia pública. Cuando el
Consejero de Salud de la CAM alude al importante desarrollo tecnológico
del sector privado y las importantes ventajas para la población de
introducir masivamente a este sector en una red pública/privada, parece
olvidar los numerosos estudios existentes sobre las debilidades del
sector hospitalario privado (M. Martín García exponía en 1997 la
situación de la sanidad privada gallega, destacando su escasa dotación
y su inadecuado equipamiento, los bajos indicadores de salud
asistencial, la mortalidad quirúrgica superior en un 14% a la de los
centros públicos de la zona, la escasez de plantillas -casi la quinta
parte de personal médico y de enfermería contratado por 1000 camas que
en la pública-, etc.). Si atendemos a la calidad asistencial en los
centros privados concertados y la comparamos con los centros públicos
de gestión directa, según las Estadísticas de Indicadores
Hospitalarios, los resultados desaconsejan igualmente impulsar la
política de conciertos con este sector (escasez de personal en todas
las categorías sanitarias, disminución de pruebas diagnósticas,
diferenciación de la estancia media según quien pague la misma -la
estancia media de los enfermos privados llega a ser la tercera parte que
cuando quien paga es el sistema público-, discriminación de las
infraestructuras según atiendan a pacientes privados o provenientes del
sistema público, etc.). Por tanto, no parece serio, o esconde otros
fines, hablar de impulsar significativamente y a corto plazo los
conciertos con la privada, aún creando un sistema de acreditación de
los centros, teniendo en cuenta la situación real de partida. Por otra
parte, los sistemas de acreditación -al margen del coste que supondría
establecerlos con un mínimo de garantías-, están siendo negociados
con organizaciones que agrupan al sector privado y atienden a criterios
de calidad bajo una óptica economicista, de costes de procesos. La
experiencia práctica de MUFACE es significativa, ya que al contratar
proveedores privados limita sus responsabilidades de control a la
tramitación de las infracciones que detecte con posterioridad y ante
las quejas que pueda recibir de sus mutualistas.
Otro aspecto que no puede
quedarse sin tratar es la transmisión de recursos, que sucede en todo
sistema mixto público/privado, del sector público al privado. Este
sector tenderá a asumir los aspectos más rentables en tanto que el
público, por esa dejación, se verá obligado a asumir los más
costosos, ya que se creará un flujo de pacientes no rentables o en
situaciones críticas hacia el sector público (y dentro de éste, de
las NFG hacia los centros de gestión directa, dadas las posibilidades
de las primeras de obtener beneficios), y porque lo público deberá
asumir la cobertura de los territorios donde los centros privados eludan
su presencia por ser antieconómica la actividad sanitaria. Es decir, se
socializarán las pérdidas y se privatizarán los beneficios. Volviendo
al ejemplo de MUFACE, esta mutualidad de funcionarios contrata el 85% de
sus servicios a la privada, sin embargo dejó bien claro hace unos años
(1997), que no asumiría la asistencia en las zonas rurales,
transfiriendo ésta a los centros públicos. Y apreciaremos la misma
tendencia en las NFG (el Hospital de Alzira, que funciona como
Concesión Administrativa, desvió en 6 meses, tras su puesta en
funcionamiento, la atención de 4.560 pacientes a centros de gestión
directa por falta de medios). Por tanto, es previsible que la entrada
del sector puramente privado acreciente esta tendencia.
- La tendencia a abrir
una línea competitiva de precios entre la pública y la privada. Por
una parte, el objetivo inicial de pagar a los centros la misma cantidad
por proceso atendido supondría de entrada la pérdida de calidad de la
atención, ya que una de las características del sector privado es su
ánimo de lucro, el cual se obtendría de la disminución de los costes
empresariales, cosa que sólo puede obtenerse de la mayor explotación
de sus trabajadores, de la calidad de los materiales o de la
sobreexplotación de los recursos por encima de lo recomendable para
mantener índices aceptables de seguridad. Pero además es evidente, que
en un período breve y a medida que la privada, educada en la
competencia, intente captar una mayor cuota de mercado, ofertará
mejores precios a los representantes de la Administración, provocando
graves problemas a la provisión pública -mucho más vulnerable si
pretende mantener unos estándares mínimos de calidad-, o imprimiendo
una presión sobre la misma en la dirección del funcionamiento del
sector privado, con las consecuencias imaginables sobre la atención y
los niveles de salud de la población.
Una auditoría
realizada por la Inspección Sanitaria del INSALUD en 1998, analizó a
los 259 centros asistenciales gestionados por las 21 mutuas de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales instaladas en su
territorio, concluyendo que existen deficiencias y riesgos importantes
(salvo los hospitales de referencia, presentaban dificultad de acceso
físico y temporal, ya que sólo funcionan los días laborables y en
horario diurno, y falta de requisitos físicos para prestar la
atención; equipamiento escaso y dotación de especialistas
insuficiente, siendo atendido el equipo de radiodiagnóstico por
personal auxiliar y presentando una inadecuada ubicación; escasez de
plantilla de técnicos de prevención y falta de reconocimientos
médicos específicos, llamando la atención que tratándose de mutuas
de accidentes la tónica general es la inexistencia de traumatólogos,
rehabilitadores o médicos preventivistas, siendo la mayor parte
generalistas; conciertos sin mediar contratos por escrito y ausencia de
libro de reclamaciones). El Tribunal de Cuentas, en sus conclusiones,
critica igualmente la mala gestión y las deficiencias señaladas. Sin
embargo, estas mutuas ofertan mejores cuentas de resultados económicos
y mejores precios de mercado, hasta límites que no podrían permitirse
los centros públicos de mantener el mismo nivel de instalaciones, de
accesibilidad, de plantillas, de categorías profesionales y de
profesionales titulados, etc.
- La
fragmentación de la provisión pública y la privatización de su
gestión, al someter al derecho privado a los órganos que agruparán la
provisión de servicios (Instituto Madrileño de la Salud y Servicio
Madrileño de la Salud). Esta variación jurídica, unida al impulso de
las Unidades Clínicas y la extensión de la Gestión Clínica,
potenciará transformaciones en el mismo sentido en los centros que
dependan de ellos, favoreciendo su empresarialización. Disfrazar a las
instituciones del Estado de empresario privado (comprador de servicios
sanitarios a través de los servicios regionales de salud de las CCAA),
pretende, bajo el pretexto de la eficacia y la eficiencia del sistema,
burlar los controles con que el derecho público protege el interés
general y el manejo de los fondos públicos, perdiendo de vista que
cuando el empresario es la Administración, las cautelas del derecho
privado no funcionan porque no hay un propietario ante el que los
administradores rindan cuentas. Al sustituir el derecho administrativo
por el privado, el Estado elude la intervención previa del gasto, el
control directo sobre la provisión de servicios, y dificulta la
participación e intervención de los trabajadores sanitarios y de la
población, instaurando unos controles a posteriori, tan ágiles como
inútiles. De la misma forma, la contratación no queda sujeta a
procedimientos reglados, no suponiendo sanción alguna el incumplimiento
de principios como la publicidad o la libre concurrencia. Esta impunidad
sólo puede contribuir a extender prácticas arbitrarias,
despilfarradoras y corruptas.
Este aviso ya se dio en
1997, y puede corroborarse en el informe anual del Tribunal de Cuentas
sobre los hospitales del INSALUD que, sin haber privatizado su gestión,
han visto relajados los sistemas de control internos y externos como
fruto de la política imperante en ese sentido. En 10 hospitales (entre
los que se encuentran Ramón y Cajal, Marqués de Valdecilla o Son
Dureta), se han vulnerado sistemáticamente los principios de
publicidad, concurrencia, eficiencia y legalidad en la contratación de
servicios (contrataciones prorrogadas por encima del plazo legal,
revisiones de precios prohibidas, adjudicaciones vinculadas a
licitadores en función de la marca de los bienes contratados, cesiones
de uso o donaciones o depósitos de equipos sin cobertura legal o
contractual, contratos de ensayos clínicos por personas no competentes,
mala acreditación de la solvencia financiera y técnica de los
contratistas,...), tanto en los que suponen ingresos (cafetería,
comedor, teléfonos y TV, prensa, etc.), como en los que generan gastos
(limpieza, mantenimiento, jardinería, seguridad, etc.), debiendo
tenerse en cuenta que muchas de las contrataciones de esos servicios son
consecuencia de privatizaciones y externalizaciones de los mismos. La
adquisición de productos médicos y farmacéuticos tampoco se han
ajustado a la Ley de Contratos del Estado, produciéndose un abuso en la
contratación menor, mediante el fraccionamiento de los contratos, para
eludir los requisitos de publicidad y concurrencia (sólo los contratos
que alcanzan un volumen monetario determinado quedan sujetos a esos
procedimientos), o procediéndose a adjudicaciones por un procedimiento
propio no recogido en la Ley (así ha adjudicado el Hospital Ramón y
Cajal 2.875 millones de pts para adquisición de fármacos), llegándose
a una situación donde cada centro paga precios diferentes por un mismo
medicamento (dos centros hospitalarios de Toledo, pertenecientes ambos
al mismo complejo hospitalario, pagan por un mismo medicamento 1.302 y
718 pts/unidad respectivamente), y esto no significa sólo la pérdida
de la objetividad de la contratación, sino el encarecimiento del
producto y la extensión de la corrupción (el Tribunal de Cuentas
constata que en algunos centros se está pagando un precio superior al
del mercado o, cosa inaudita, que el Hospital La Paz, con un volumen de
compra superior al resto, ha sido el que ha pagado los precios más
caros). Sobre los archivos de historias clínicas, mayoritariamente
privatizados, se llama la atención sobre el insuficiente grado de
tutela, protección y garantía de los datos personales recogidos,
llegando, en algunos casos, a no fijarse siquiera en los contratos
garantías de seguridad y confidencialidad, y sin establecerse,
mayoritariamente, criterios de control sobre los ficheros de gestión de
archivo.
El mismo informe del
Tribunal de Cuentas establece, sin embargo, que las Fundaciones
Públicas Sanitarias dependientes del INSALUD han contratado aún en
peores condiciones para el interés público que el resto de hospitales
del mismo ente. Las condiciones de contratación en situaciones
idénticas, en la Fundación Hospital de Manacor y en la Fundación
hospital de Alcorcón, han sido dispares. Manacor ha mantenido las
mismas prácticas incorrectas que en el año anterior, sin consecuencia
alguna sobre sus gestores, y ha seguido sin hacer públicas las
convocatorias, careciendo, además, de un órgano competente para
valorar y ponderar las ofertas, siendo el resultado una ineficaz e
ineficiente gestión económica (en el contrato, por 12 años, para la
explotación de la telefonía y la TV, el centro sanitario asume todos
los riesgos económicos de esta actividad empresarial en beneficio de la
adjudicataria privada). En Alcorcón no existe un órgano de
supervisión de las ofertas e infringe sus fines fundacionales al sacar
provecho económico de la explotación, a medias con una empresa
privada, del servicio que ofrece información a las personas que se han
presentado a la selección de plazas ofertadas por el centro (el
Tribunal de Cuentas lo califica de tasa o precio público
encubierto).
No parece, por tanto, que
disminuir los controles públicos previos al o recurrir a formas
indirectas de gestión sometidas al derecho privado en lugar de hacerlo
al administrativo, mejore la eficacia ni la eficiencia de los servicios
sanitarios, más bien en sinónimo de pérdida de control público,
disminución de los fondos destinados a atención sanitaria directa,
despilfarro y fomento de la corrupción, sin entrar en los mecanismos de
descapitalización pública que instaura el Reglamento de las Nuevas
Formas de Gestión (se da capacidad a éstas para gestionar la totalidad
de sus recursos económicos y humanos; se las capacita para tener
patrimonio propio, no sujeto al control de la Tesorería de la SS, y se
les permite comprar, vender, ceder o arrendar bienes y derechos de
cualquier clase, lo que supone que con dinero público se compran bienes
a título privado o se venden a manos privadas bienes adquiridos con
dinero público, dando lugar a que en pocos años y a través del
proceso de renovación tecnológica se pierda el control público
directo del aparataje; se permite que obtengan beneficios a partir del
ahorro que generen entre lo presupuestado y lo gastado y sin control
ninguno de calidad, etc.).
- La pérdida del
control público sobre la compra de servicios sanitarios y la entrega de
esta función a órganos más permeables a la penetración privada, como
son las agencias sanitarias, bajo la farsa de la libre elección de
médico y centro por parte de la población. La extensión de las
agencias sanitarias como entidades canalizadoras de información
sanitaria a la población y repartidoras de ésta a los diferentes
centros, públicos y privados, y, por tanto de la financiación a los
mismos, abre serias incertidumbres.
Por una parte,
habría que tener en cuenta que la relación usuario/profesional y
sistema sanitario no se establece sobre la igualdad, al carecer el
primero de los conocimientos médicos y sanitarios necesarios para
realizar una elección realmente libre, siendo fácilmente manipulable
la opinión pública por sectores interesados. Esta imposibilidad del
consumidor para juzgar el servicio sanitario recibido implica que la
competencia en lugar de establecerse sobre la calidad suele hacerlo
sobre los precios, comodidades y marketing.
Por otra, desarrollar
una información relevante, si es posible vencer lo expresado en el
párrafo anterior, y distribuirla correctamente para facilitar una
elección responsable y con conocimiento por parte de la población,
consumiría importantes recursos económicos y desviaría fondos a fines
administrativos que, al no acompañarse de una financiación
específica, implicaría trasvasar a este capítulo fondos destinadas a
atención sanitaria directa.
A su vez, se favorecerían
flujos poblacionales hacia determinados centros, que no podrían ser
asumidos sin generar problemas de listas de espera, sobrecargas y una
tendencia a la explotación de servicios por encima de lo recomendable
para mantener unos mínimos de calidad, situando la libre elección en
algo más propagandístico que real y en un riesgo para la población.
Como estos flujos de población arrastrarán financiación en la misma
dirección, dispararán la competencia, favoreciendo que una parte de la
financiación de los centros se destine a campañas de imagen y
propaganda para captar clientes (en la sanidad catalana, la más
mercantilizada del Estado, no son extrañas prácticas como la del
Consorcio Hospitalario Parc Taulí de Sabadell proveedor sanitario del
Servicio Catalán de Salud, que a finales del 97 destinaba inversiones
de más de 1.000 millones de pts para crear productos que atrajeran más
pacientes privados, en tanto que en sus informes de gestión exponía
que con sus recursos sólo podía atender al 80% de la demanda existente
en su zona de cobertura y tenía una lista de espera media superior a
los 500 días). Del mismo modo se favorecerá la contratación de
"figuras" en detrimento de la calidad media del sistema. La
tendencia, además, es a que estos flujos de población favorezcan a los
grandes hospitales que manejan alta tecnología, dando lugar a un
proceso de concentración y centralización de la financiación y los
recursos en menos hospitales y a un aumento de las desigualdades en el
acceso sanitario según lugar de residencia, en perjuicio de los pueblos
y zonas rurales (si la libre elección se realizase entre diferentes
CCAA, los destinatarios de población y fondos serían los hospitales de
los grandes núcleos urbanos a costa del resto, lo que agudizaría los
desequilibrios).
Por último, parece un sin
sentido promover la libertad de elección individual al tiempo que se
reducen las formas de protección colectiva, como se manifiesta en el
desarrollo de políticas orientadas a la disminución de la
financiación pública de los servicios sanitarios, a establecer un
catálogo básico de prestaciones -desde una óptica restrictiva del
acceso gratuito, al poder ampliar las CCAA el mismo si corren con sus
gastos-, a reducir el acceso a las mismas -la población tendrá acceso
a prestaciones diferenciadas según su lugar de residencia-. Como,
históricamente, la competencia en los mercados tiende a la
concentración y centralización económica (a la monopolización), el
desarrollo del proceso sanitario iniciado apuntará en la misma
dirección, pero como la situación de partida era la existencia de un
"monopolio" público sanitario y el proceso obedece a variar
esta situación, es evidente que el fraccionamiento y desmantelamiento
de ese "monopolio" público y la entrada de capitales y
compañías privadas, dará lugar, antes o después, a la creación de
un nuevo monopolio, esta vez en manos privadas. Por tanto, la
participación que la población podrá tener en este marco, es la misma
que puede tener cuando va al mercado, es decir, comprar lo que necesita
entre la oferta existente y sin control real de lo que adquiere. En fin,
una aventura, como lo demuestran los sucesivos desastres en torno a la
alimentación ("vacas locas", descontrol sobre los piensos,
pesticidas y vertidos "incontrolados", fiebre aftosa, etc.).
La participación no es un concepto limitante ni está al servicio de la
venta y beneficios privados de bienes. No se trata de elegir centro sino
de ejercer control sobre los centros y sobre el sistema, de decidir qué
tipo de sanidad y qué orientación sanitaria queremos, teniendo en
cuenta que controlar implica comprobar, inspeccionar e intervenir, y que
esto debe hacerse colectivamente.
- Limitación de las
prestaciones gratuitas, centralización de las tomas de decisiones
sanitarias y desvío a la privada. Las condiciones que se barajan para
que una prestación sea financiada por el Sistema Nacional de Salud,
son: necesidad, utilidad asistencial y social, y coste/efectividad.
Hasta ahora el concepto necesidad era algo que escapaba a las altas
jerarquías del sistema, siendo los profesionales sanitarios, mediante
la captación de enfermos y el estudio y valoración de su zona básica,
quienes definían las necesidades individuales y colectivas de su
población. A partir de ahora, serán las autoridades sanitarias,
imaginamos que apoyadas en "Comités de Expertos y de
Investigación" (en general dependientes de las grandes empresas
farmacéuticas o de la alta tecnología), quienes decidan qué es
necesario, lo que supone una centralización mayor que la existente en
la toma de decisiones básicas (parece que este no es un tema donde
"las preferencias" y la participación de la población sean
necesarias). La utilidad asistencial o social no es un concepto
unificado, teniendo significados muy diferentes según la filosofía con
que se aborde, y actualmente la filosofía de la Administración es
acabar con el "Estado protector" y entregar sus poderes a los
sectores financieros, en lugar de hacerlo a la población. El tercer
factor, coste/efectividad, exige unas reflexiones más detalladas.
¿Cuál es el precio asumible por cada mes o cada año de vida
prolongado, o por disminuir el dolor, aunque sea en bajas medidas? ¿Se
incluyen entre las prestaciones gratuitas los tratamientos contra el
SIDA o cualquier tratamiento en ancianos mayores de 75 años?
(Podríamos decir que los costes serían muy altos para el tiempo de
vida que les resta). Las actividades que integran programas y políticas
de salud deben ser protocolizadas y la valoración de eficacia,
eficiencia y efectividad se deben realizar atendiendo simultáneamente a
los costes marginales, minimización de costes, coste/oportunidad,
coste/eficacia, etc. En cualquier caso, el criterio básico de
evaluación será el nivel de impacto sobre los problemas de salud y las
mejoras logradas en el tiempo y la calidad de vida de las personas
afectadas y de la población en su conjunto, y no la rentabilidad
económica alcanzada. En salud sustituir el concepto beneficio social
por beneficio económico conduce a pagar un alto precio. Por otra parte,
si la aplicación de determinadas prestaciones supone un fraude en el
sector público y no debe permitirse su uso, lo mismo debe suceder para
el sector privado, o la población sería engañada de una u otra forma.
Las consecuencias de
introducir estas medidas son evidentes: ruptura de la solidaridad y de
la equidad del sistema (no todos tendrían las mismas prestaciones y
derechos sanitarios y tendrían más quienes pagasen más); aumento de
las desigualdades por razones económicas y geográficas, discriminando
a los sectores con menores niveles de renta y a las CCAA con menor
desarrollo económico y menores posibilidades de recaudación, que son,
además, los que presentan peores indicadores de salud; desvío de
población y beneficios al sector privado, ya que las prestaciones a las
que no se accediese gratuitamente en el sistema público podrían
obtenerse, pagando, en el privado.
POLÍTICA
LABORAL
El carácter de las
transferencias ha quedado definido por el carácter restrictivo de los
PGE y los de la CAM para el 2001 (objetivo: déficit cero). Como ya
hemos expuesto, este proceso no va a suponer un simple cambio de
administración rectora, sino que será aprovechado para introducir en
la sanidad pública madrileña importantes transformaciones de carácter
restrictivo, tanto sanitaria como laboralmente, y para sentar las bases
que posibiliten posteriores modificaciones más profundas. La CAM, a
través del Consejero de Salud (Juan Ignacio Echániz), ha hecho
pública su decisión, "muy meditada y con vocación de
continuidad", de mantener los diferentes regímenes de personal y
las diferentes legislaciones para funcionarios, laborales y
estatutarios, lo que mantendría las importantes diferencias salariales
y laborales (alcanzan hasta un 30% del salario por el mismo trabajo
entre diferentes CCAA). Sólo a "muy largo plazo estudiarían, si
se dan las condiciones, una integración". Esta postura significa
ahondar en las políticas de reducción de los costes salariales (en la
Sanidad Pública el capítulo de personal supone aproximadamente el 60%
del gasto), y responde a su objetivo de empresarializar los centros y a
la imposibilidad de establecerse ningún proyecto de negocio serio sin
abordar la reducción de plantillas (según diversos estudios y auditorias,
los Hospitales públicos para ser competitivos deben prescindir del
25-30% del personal), y la variación de las condiciones laborales
(recordemos que los beneficios de los centros se establecen, según el
Reglamento de las Nuevas Formas de Gestión, sobre la diferencia entre
lo presupuestado y lo gastado, y que los organismos que agrupen la
provisión sanitaria en Madrid quedarán sujetos al derecho privado, con
las consiguientes repercusiones en los centros que agrupen).
· No homologación del
personal que proviene del INSALUD. Su planteamiento es aprovechar la
elaboración de la LOSCAM (Ley de Ordenación Sanitaria de la CAM) para
crear el IMSALUD (Instituto Madrileño de la Salud), que asumiría los
centros y el personal que transfiere el INSALUD y estaría sometido al
derecho privado. De esta manera, eludirían la homologación salarial de
su personal, (entre 35.000 y 40.000 millones de pesetas), y se
mantendrían las actuales diferencias salariales entre trabajadores de
la CAM y del INSALUD (se estiman en 500.000 pesetas/año para médicos,
auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos y personal de
oficio; 300.000 pesetas/año para celadores y pinches; 700.000
pesetas/año para DUEs y técnicos especialistas), debiendo tenerse en
cuenta que en la CAM la mayor parte del salario va incluido en el
salario base. Debe quedar claro que no proceder a la homologación
salarial no responde a la falta de dinero, sino a cómo y en qué se
decide gastar el existente (recordemos los regalos de billones de
pesetas públicas a sectores privados como eléctricas y telefonía
móvil, o los importantes beneficios económicos privados, o la subida
salarial de políticos y altos cargos de la Administración madrileña
en un 30%, o que el crecimiento económico en términos de PIB y los
importantes beneficios económicos de sectores públicos privatizados no
han supuesto mejoras para la población), y a la intención política de
trasvasar fondos hasta ahora intocables a manos privadas.
Esto supone la
pérdida de las expectativas que la homologación salarial había
despertado entre los trabajadores y el mantenimiento de los bajos
salarios existentes (pérdida de 13 puntos de poder adquisitivo en los
últimos 10 años que ha supuesto que el salario de varias categorías
se sitúe en la mitad del salario medio del Estado), del agravio
comparativo que suponen las enormes diferencias salariales entre
Comunidades y dentro de la misma Comunidad por desarrollar el mismo
trabajo, y la imposibilidad de lograr en el futuro (PORQUE ESTA
SITUACIÓN NO VOLVERÁ A REPETIRSE) una homologación que otros han
logrado en otras CCAA y que supusiese compensar las desventajas
descritas.
Igualmente se
mantendrían las actuales diferencias de jornada (1645h en el Insalud
por 1596 en la CAM), de turnos (rotatorios en el INSALUD y fijos en la
CAM), de moscosos (6 por 15 en la CAM), o la disparidad de categorías
con diferentes funciones (D y E diferenciadas de la I y II en la CAM), o
la diferencia de ayudas sociales, etc., de manera que el personal
procedente del INSALUD trabajará más, tendrá peores condiciones
laborales y cobrará menos.
· Una posible
homologación e integración futura, "muy a largo plazo", se
haría en la perspectiva del desarrollo de un modelo que privatiza la
gestión de la provisión pública, que integra centros públicos y
privados, que externaliza servicios y favorece la contratación externa,
que instaura un modelo de pago a los centros en función de la
población que se les remita y del logro de objetivos, que liga el
salario a la productividad (como recientemente ha declarado la Ministra
de Sanidad), y que crea unas condiciones de competencia interna entre
centros por captar clientes y financiación que, evidentemente,
determinarán la viabilidad de cada centro, sus plantillas y los
salarios reales de sus trabajadores. Esto implicaría que para cuando
las autoridades se planteasen la homologación salarial y la
integración del personal procedente del INSALUD, éstas carecerían de
sentido, dada la envergadura de las transformaciones que habría
generado el desarrollo del modelo previsto, tanto en la estructura del
sistema sanitario como en la empresarialización de los servicios o en
la diferenciación de las condiciones salariales y laborales por
centros. Es decir, carece de sentido impulsar un modelo disgregador y
aplazar las medidas integradoras al desarrollo del mismo.
· No sólo no están
previstos incrementos de plantillas, sino que se prevén pérdidas. La
CAM pretende optimizar todos los medios materiales y humanos existentes
en la Comunidad, públicos y privados, antes de plantearse la
ampliación de los mismos, impulsando la contratación con el sector
privado. Si, por otra parte, pretende impulsar la transformación de los
centros hacia la autonomía de gestión, es previsible una disminución
de las plantillas. Las plantillas en las Nuevas Formas de Gestión han
disminuido por encima del 25% (la Fundación Hospital de Alcorcón tiene
2,1 trabajadores por cama frente a los 4 que tiene el H. de Móstoles,
de gestión directa y en el mismo Área de Salud; la Fundación de
Verín, con 88 camas tiene 2,27 trabajadores por cama, frente a los 3,59
del H. Comarcal Valdeorras de gestión directa y 84 camas, y gasta por
cama 15.659 pts frente a las 21.428 de Valdeorras -hasta ahora, tanto la
disminución del personal por cama como del gasto por cama se
consideraban indicadores de atraso o subdesarrollo-; la media de
personal por cama en las NFG se sitúa en un 2,2, en tanto que en los
Hospitales de gestión directa se sitúa en torno a los 3,3). En
definitiva, todo apunta a una disminución del empleo público y del
volumen de empleo total en el sector, ya que el incremento de la
contratación de servicios con el sector privado no va a enjugar las
pérdidas que puedan producirse en el sector público, al contar con una
media de 1´1 trabajadores por cama. Pero, además, la incorporación
masiva de este sector a la financiación pública, prevista por la CAM a
través del incremento de los conciertos privados, y las formas de pago
a los centros, van a tirar a la baja las plantillas en los centros
públicos, como efecto de la competitividad. A su vez, como resultado
del trasvase de financiación y contratación en la dirección privada,
se va a producir un trasvase de trabajadores del sector público al
privado, como medio de lograr un puesto de trabajo.
· El futuro del
personal interino es incierto, vinculándose a la existencia de
financiación suficiente. Las elevadas cifras de trabajo temporal (en
torno al 30%, alcanzando algunos centros y categorías el 40%), suponen
un amplio volumen de empleo fácilmente suprimible, cosa que se verá
favorecida por el aumento de la concertación con el sector privado. De
ahí la importancia, para evitar estos riesgos, de luchar por ser
estatutarios antes de la realización de las transferencias, porque
será la ÚLTIMA OPORTUNIDAD DE LOGRAR UN EMPLEO FIJO Y CON DERECHOS
PARA ESTE PERSONAL. La oferta de la Administración de laboralizar al
actual personal interino, esconde la trampa de permitir su despido
cuando lo considere necesario. Estos despidos se producirían centro a
centro y en unas condiciones donde la actual cohesión que presenta este
personal se habría esfumado, disminuyendo así su capacidad de defensa
y estableciéndose una correlación de fuerzas favorable a la
Administración, cosa que hoy no se da. Al estar marcado su futuro por
la disminución del volumen de empleo sanitario global y por la
tendencia al crecimiento de los conciertos con el sector sanitario
privado, el actual personal interino se vería abocado al paro o a ser
contratado en el sector privado, único con previsión de crecimiento
según las autoridades de la CAM. El empleo en este sector se
caracteriza por las peores condiciones salariales y su total
desregulación laboral, y por la imposibilidad o el notable aumento de
las dificultades (preferentemente referidas a los sectores puramente
sanitarios), para incrementar su formación o avanzar profesionalmente
(dado el ambiente de competencia y que ésta se decanta en favor de las
actuales "figuras"), ya que el medio privado se estructura en
torno a un escaso número de "reclamos" -que son los que
atraen financiación y "clientes", y quienes detentan el poder
salarial y profesional-, y un amplio sector dependiente, mal pagado y
arrinconado profesionalmente.
Existen dos vías
para afrontar el problema:
1) Proceder a un concurso
especial, sacando todas las vacantes en juego. Esta vía presenta el
problema de poder presentarse cualquier trabajador con plaza en
propiedad, arrebatando la plaza a un interino (al margen de que el
derecho al empleo es básico, el personal propietario se beneficiaría
de la consolidación de plantillas, al romper la tendencia a suprimir
empleo y aumentar las sobrecargas de trabajo, así como por sumar más
de un 30% de efectivos a la lucha por la homologación salarial; el
derecho al traslado puede hacerse con posterioridad y con más fuerza al
incorporar el total de las plantillas en la presión para articular los
procedimientos oportunos).
2) Proceder a transformarse
en laborales fijos para lograr a continuación integrarse como
estatutarios, hecho que admite la ley (esta opción, al cierre del
documento, está siendo estudiada por nuestros gabinetes
jurídicos).
UNA
ALTERNATIVA DIFERENTE
Desde el Sindicato de
Sanidad de Madrid, y como complemento de las propuestas realizadas en el
capítulo de financiación, vemos necesario para que el proceso de
transferencias suponga un avance en la sanidad pública madrileña y en
las condiciones de los trabajadores:
1. Establecer un
único ente, el Servicio Regional de Salud, de gestión directa, que
agrupe todos los servicios públicos sanitarios en la CAM, manteniendo,
además, la gestión directa de la provisión pública de servicios y el
paso a gestión directa de todas las Nuevas Formas de Gestión de la
Comunidad. Mantener la zonificación sanitaria y proceder a los
correspondientes ajustes según la Ley General de Sanidad, lo que unido
a la construcción de los hospitales e infraestructuras precisas en las Áreas
Sanitarias que se desdoblasen, acercaría a la población los medios
sanitarios y facilitaría su acceso, contribuyendo a solucionar los
actuales problemas de masificación.
2. Reducción de la
política de conciertos con la privada, que ni es más barata en
igualdad de calidad ofertada, ni ofrece garantías y seguridad, y que,
además, vive de la parasitación del sector público. En caso de
precisarse algún concierto (hasta que la Comunidad alcanzase la
dotación pública necesaria), deberían detallarse las condiciones
exigibles que garantizasen la calidad de la prestación, la seguridad de
la población atendida y el ajuste de precios.
3. Proceder a la
homologación salarial de los trabajadores procedentes del INSALUD, e
iniciar las medidas conducentes a integrar las condiciones laborales.
4. Mantener el
volumen de empleo público en la Comunidad y su incremento hasta
ajustarlo a las necesidades de la población madrileña, mediante el
establecimiento de un plan que contemple: 1) Incremento de las
plantillas en un 10%, recuperando el empleo perdido en los últimos
años, situando de nuevo el número de trabajadores por cama en 3´5
(cifra anterior al inicio de la reforma sanitaria de 1996), y reduciendo
en Atención Primaria los habitantes por médico y personal de
enfermería a 1.100-1.750, según las características de la población
definida en los correspondientes diagnósticos de salud de cada zona
básica (edad, morbimortalidad, presencia de pluripatología, nivel
económico y sociocultural, etc.). 2) Cobertura adecuada de las
ausencias y las bajas desde el primer día. 3) Establecimiento de la
jornada de 35 horas semanales. 4) Jubilación a los 60 años. 5)
Recuperación del número de camas destruidas desde 1980, alcanzando
así las 5 camas por mil habitantes (ya que su disminución no se ha
visto acompañada del incremento de los servicios que podrían haberla
hecho posible y ha agudizado, entre otros, el problema de las listas de
espera, o la aparición de complicaciones y reingresos por altas
prematuras, incrementando los costes sociales y económicos).
5. Disminuir el
trabajo eventual, como resultado del consecuente aumento del empleo
público fijo referido en el apartado anterior, y mediante la presión
por lograr la fijeza con derechos del personal interino, lo que sólo se
garantiza siendo estatutarios.
SÓLO
LA MOVILIZACIÓN PUEDE HACER RETROCEDER LA AGRESIÓN QUE ENCIERRA EL
PROCESO TRANSFERENCIAL
Si la Administración
impusiese las transferencias sin homologación salarial y sin respuesta,
habría dado un importante paso en el avance de su reforma sanitaria y
en la imposición de la nueva organización del trabajo, en tanto que
los trabajadores habrían sufrido un enorme retroceso que incidiría muy
negativamente a la hora de afrontar las siguientes batallas (en un
tiempo relativamente corto deben resolverse cuestiones como el Nuevo
Estatuto Marco o la extensión de los Institutos Clínicos).
Tenemos mucho que ganar o
perder, y este es el momento en que van a definirse las ganancias o
pérdidas, sin más aplazamientos. El panorama sanitario y laboral no
será el mismo tras el proceso de transferencias, ya sea en un sentido o
en otro, y su resultado marcará la situación y la correlación de
fuerzas para el decenio que viene.
Por todo ello, entendemos
que es el momento de agruparse y crear un amplio bloque capaz de
desbaratar estas políticas restrictivas que caracterizan el proceso de
transferencias. Por ello, hacemos un llamamiento público a todas las
fuerzas políticas y sociales para que se sumen a un proceso de
información y movilización. A quienes hablan de
"responsabilidad" para eludir esta batalla, el Sindicato de
Sanidad de Madrid de CGT les recuerda su responsabilidad en las
previsibles y desastrosas consecuencias si el proceso de transferencias
se decanta hacia el lado de las pretensiones de la Administración y
sectores privados interesados, y en que esta situación no se habría
dado sin las vacilaciones y apoyos que suscitó la Ley 15/97. Por ello,
este Sindicato llama a dejar lo secundario a un lado e iniciar, al
margen de las diferencias existentes, el combate para lograr que el
final del proceso transferencial suponga una mejora para la población y
los trabajadores del sector.
HOMOLOGACIÓN
SALARIAL (recuperación del salario perdido en los últimos 10 años)
RECUPERACIÓN
Y AMPLIACIÓN DE PLANTILLAS (aumento del volumen de empleo) CONSOLIDACIÓN
DE LOS INTERINOS COMO ESTATUTARIOS (empleo con derechos)
DISMINUCIÓN
DE LAS CARGAS DE TRABAJO (trabajo de calidad)
JORNADA
DE 35 HORAS SEMANALES |
